Peça e guarde a justificativa da negativa
Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa ANS nº 623/2024 estabelece regras para as respostas das operadoras às solicitações dos beneficiários. Quando há negativa de autorização de procedimento ou serviço assistencial, a operadora deve informar o motivo detalhadamente, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou a norma que fundamenta a recusa.
A justificativa deve ser disponibilizada em formato que permita impressão ou download. Se a recusa foi comunicada por telefone ou outro canal, solicite o documento e guarde também o protocolo, a data e o registro do atendimento.
A RN 623 prevê resposta imediata para solicitações de urgência e emergência. Nos demais casos, os prazos de resposta podem variar conforme o tipo de solicitação; pedidos de alta complexidade ou internação eletiva, por exemplo, têm prazo próprio. Prazos para responder não se confundem com os prazos máximos para efetivamente garantir atendimento.
Consulte a Resolução Normativa ANS nº 623/2024 para verificar as regras aplicáveis à solicitação.
O que muda quando o tratamento não está no rol da ANS?
O rol da ANS é a referência básica de cobertura dos planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998. A ausência de um tratamento no rol não resolve, sozinha, a discussão sobre cobertura.
Na ADI 7.265, o STF estabeleceu critérios cumulativos para a análise de tratamentos fora do rol. Entre eles estão:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- ausência de negativa expressa da ANS e de proposta de atualização do rol pendente;
- inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição;
- comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas de alto nível; e
- registro do tratamento na Anvisa.
O STF também orientou que, ao examinar um pedido judicial fora do rol, o Judiciário verifique se houve pedido prévio à operadora e negativa, demora irrazoável ou omissão. Quando disponível, deve considerar análise técnica do NATJUS ou de outra fonte especializada. A decisão não deve se apoiar exclusivamente na prescrição ou no relatório apresentado pela parte.
A existência de prescrição médica, urgência ou registro na Anvisa não permite garantir, por si só, que a cobertura será concedida. A análise depende do caso e dos critérios aplicáveis.
Consulte o registro oficial do julgamento da ADI 7.265 e a Lei dos Planos de Saúde .
Documentos que podem ajudar na análise
A lista varia de acordo com o pedido. Em geral, pode ser útil organizar:
- carteirinha ou identificação do plano e informações contratuais disponíveis;
- solicitação, prescrição ou relatório do profissional assistente;
- negativa formal, com a justificativa apresentada pela operadora;
- número de protocolo, data, canal de atendimento e mensagens relacionadas;
- exames e documentos clínicos que a equipe médica considerar pertinentes; e
- registros de pedidos anteriores, autorizações ou tentativas de reanálise.
Guarde cópias dos arquivos e evite enviar informações clínicas por canais não orientados. A documentação ajuda a reconstruir a sequência do pedido, mas não antecipa o resultado jurídico.
Como pedir reanálise ou registrar uma reclamação
A RN 623/2024 assegura ao beneficiário a possibilidade de solicitar reanálise da resposta. O pedido é apreciado pela Ouvidoria da operadora; o prazo ordinário de resposta previsto pela norma é de até sete dias úteis, contados do requerimento.
Se a questão não for resolvida, o consumidor também pode registrar uma reclamação na ANS. A agência pode encaminhar a demanda para a operadora pelo fluxo de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Esse canal administrativo não substitui a análise judicial nem garante que a solicitação será autorizada.
Veja como funciona a Notificação de Intermediação Preliminar da ANS .
Tutela de urgência: análise individual e risco de revisão
Em determinadas situações, pode ser formulado pedido de tutela de urgência. O juiz avalia os requisitos legais, os documentos e o risco relacionado à demora. Não há prazo fixo para uma decisão nem garantia de deferimento.
A tutela é provisória: pode ser modificada ou revogada durante o processo. A decisão final também pode ser diferente da decisão inicial. O artigo 296 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de revisão da tutela provisória.
Consulte o Código de Processo Civil .
Dúvidas frequentes
Uma negativa é sempre abusiva?
Não. É necessário examinar o motivo informado, o contrato, o tipo de plano, a solicitação médica e as normas aplicáveis. A conclusão depende dos fatos e dos documentos de cada situação.
O plano precisa explicar a negativa por escrito?
A RN ANS nº 623/2024 prevê que a negativa assistencial seja reduzida a termo, com explicação detalhada e indicação da cláusula contratual ou norma que a justifique. O documento deve poder ser impresso ou baixado.
Posso pedir uma segunda análise à operadora?
Sim. A norma prevê pedido de reanálise pela Ouvidoria da operadora e resposta ordinária em até sete dias úteis após o requerimento.
Uma liminar garante o resultado final do processo?
Não. A tutela de urgência é provisória, pode ser revista ou revogada, e o julgamento final pode confirmar ou alterar a decisão inicial.
Devo interromper o tratamento enquanto discuto a negativa?
Não altere nem interrompa tratamento sem orientação da equipe médica. Esta página oferece informações jurídicas gerais e não substitui orientação clínica.